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Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen und Recht auf Dokumentation

  Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen
  Recht auf Dokumentation der Behandlung

Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen

Grundsätzlich hat der Patient ein Recht auf Einsichtnahme in seine Krankenunterlagen. Ausnahmsweise kann dieses Recht unter engen Voraussetzungen aus entgegenstehenden therapeutischen Gründen vom Arzt eingeschränkt werden, nicht jedoch im Rahmen eines Arzthaftungsprozesses. 

Zur praktischen Handhabung des Einsichtsrechtes: Der Patient oder der von ihm beauftragte Rechtsanwalt fordert eine Kopie der gesamten Original-Unterlagen unter Erstattung der anfallenden Kopierkosten an. Ferner sind dem Patienten oder dem beauftragten Rechtsanwalt auf Anfrage die Namen und Anschriften sowie ggf. auch die Qualifikation der Personen mitzuteilen, die den Patienten behandelt haben. 

Die Auskunftspflicht besteht über den Tod des Patienten hinaus. Folglich können z.B. Erben im Fall einer Verfolgung von Schadensersatzansprüchen oder nahe Angehörige. sofern dies dem mutmaßlichen Willen des Verstorbenen entsprochen hätte, Einsicht in die Patientenakte nehmen.

Ärztliche Aufzeichnungen sind für die Dauer von 10 Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach gesetzlichen Vorschriften eine längere Aufbewahrungsfrist besteht.

 

Recht auf Dokumentation der Behandlung

Die Organisationspflichten von Arzt und Krankenhausträger erstrecken sich u.a. auch auf eine Überprüfung der ordnungsgemäßen Dokumentation über: 

Anamnese (Vorgeschichte der Erkrankung)

Diagnose 

Therapie 

Untersuchungen 

Ergebnisse und Befunde 

Zeiten der Behandlung 

Pflegeanweisungen 

alle Verlaufsdaten (z.B. Aufklärung, Operationsbericht, Narkoseprotokoll) 

besondere Zwischenfälle (z.B. Nichtbeachtung von Verhaltensmaßregeln) 

therapeutische Besonderheiten (z.B. Kontrolle durch Berufsanfänger)

Zum Umfang der Dokumentation:

Stichworte reichen grundsätzlich aus 
Details sind immer dann anzugeben, wenn ansonsten die Angaben für einen qualifizierten Fachmann nicht nachvollziehbar sind 
Routinehandlungen sind nur bei Anfängeroperationen zu dokumentieren

Auswirkungen einer lückenhaften Dokumentation:

Lücken in der Dokumentation begründen selbst keinen Behandlungsfehlervorwurf
eine Lücke kann für den Patienten Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr nach sich ziehen
der Nachweis der ordnungsgemäßen Aufklärung ist immer vom Arzt zu führen
der Behandlungsfehler ist grundsätzlich vom Patienten zu beweisen; fehlen medizinisch gebotene Aufzeichnungen, ist das Unterbleiben der aufzeichnungspflichtigen Maßnahme indiziert

Alle Angaben wurden nach bestem Wissen zusammengestellt, sind aber ohne Gewähr!

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